2021-04-14

Tuti.LT

Tavo laisvalaikis internete

E. Sabutis: „Laikas greitąją medicinos pagalbą ištraukti iš sveikatos apsaugos sistemos paraščių“

Ne pirmas dešimtmetis politikai diskutuoja, vyriausybės inicijuoja ir vykdo sveikatos paslaugų sektoriaus pertvarkas. Viso šio proceso metu labiausiai matomos didžiosios (universitetinės) ligoninės, didžiųjų miestų sveikatos priežiūros centrai, su jais supriešinamos (dažniausiai dirbtinai) savivaldybių centrų ligoninės, kitos gydymo įstaigos. Tada pasigirsta ekspertų balsai dėl dėmesio nekreipimo į bendrąją visuomenės sveikatos būklę, imami lyginti įvairūs Europos Sąjungos šalių visuomenės sveikatos rodikliai, lovų skaičius, hospitalizacijos dienų skaičius, lovadieniai, sveikatos sistemos finansavimo lygiai, įvairių susirgimų dinamika ir tendencijos, rimtais veidais pristatomi grafikai ir įvairūs paskaičiavimai, tačiau visame šitame informacijos sraute paprastai pasimeta itin svarbi, ir dažniausiai pamirštama dar viena sveikatos sistemos grandis – greitoji medicinos pagalba (GMP).

Daugiau nei keturis metus teko vadovauti vienos savivaldybės greitosios medicinos pagalbos stočiai, todėl šios srities problemos ir iššūkiai yra itin artimi ir pažįstami. Teko daug važinėti ir bendrauti su kolegomis iš kitų GMP stočių, teko daug pokalbių turėti su tuometiniais sveikatos apsaugos ministerijos vadovais, teko klausytis gražių kalbų apie tai kokia tai svarbi sritis, tačiau esminių pokyčių greitoji medicinos pagalba vis dar nesulaukia.

Prieš pradedant galvoti apie šios sistemos reformas ir prieš pereidamas prie konkrečių pasiūlymų, noriu trumpai pristatyti GMP sistemos Lietuvoje veikimo principus. Išskyrus vieną privačią greitosios medicinos pagalbos bendrovę ir kelias kitas išimtis, visos kitos GMP stotys yra viešosios įstaigos, kurių steigėjos yra savivaldybės. Nors savivaldybėms GMP stotys priklauso, tačiau jų veikla finansuojama per teritorines ligonių kasas. Finansavimo modelis gana paprastas: metų pradžioje skaičiuojamas konkrečios savivaldybės gyventojų skaičius (miesto ir kaimiškųjų teritorijų atskirai), numatomas kiekvienam gyventojui tenkančios GMP paslaugos įkainis (šiuo metu jis yra 17,04 eurų per metus vienam miesto gyventojui, ir 18,97 eurų vienam kaimo gyventojui), jis padauginamas iš gyventojų skaičiaus (taikant 1,1 koeficientą) – galutinė suma ir bus ta, į kurią gali pretenduoti kiekviena GMP stotis. Žinoma, kaip ir kiekvienas finansavimo modelis, jame yra papildomų sąlygų, nes ne visos savivaldybės yra vienodos, kai kurios laikomos kurortinėmis zonomis ir gauna kiek didesnį finansavimą, nes vasaros metu jose būna daugiau žmonių, kuriems taip pat kartais reikia pasinaudoti greitąja medicinos pagalba. Metų eigoje kiekviena GMP stotis gali pretenduoti į papildomas išmokas už gerus darbo rezultatus, kurie apibrėžiami sveikatos apsaugos ministro įsakyme „Dėl Greitosios medicinos pagalbos paslaugų teikimo ir jų išlaidų apmokėjimo tvarkos aprašo patvirtinimo“. Kartais (labai retai) sveikatos ministerija nuperka keliasdešimt naujų greitosios medicinos pagalbos automobilių, juos pagal savo pasitvirtintus kriterijus padalina jų labiausiai stokojančioms GMP stotims. Pagalbą teikiantis GMP personalas iš esmės kiekvienoje stotyje padalintas tokiu būdu, kad GMP automobiliu į brigadą vyktų ne mažiau kaip du darbuotojai, t. y. felčeris/slaugytojas ir vairuotojas. Vairuotojai daugeliu atveju turi ir paramediko kvalifikaciją, o tai jiems leidžia atlikti kai kurias minimalias sveikatos priežiūros funkcijas. Didžiuosiuose miestuose brigadoje paprastai būna dar vienas narys – paramedikas – nes dažnu atveju reikia fizinės jėgos paciento pernešimui/pervežimui ir transportavimui. Taip pat didžiųjų miestų GMP stotyse yra ir specializuotos brigados, pavyzdžiui, reanimacinė. Ši prabanga mažesnių miestų GMP stotims neprieinama, nes tam tiesiog nėra pakankamo finansavimo, nes reanimacinėje brigadoje paprastai turi dirbti tam tikros specializacijos gydytojas, kurio darbo užmokestis daug didesnis, nei felčerio/slaugytojo, paramediko ir/ar vairuotojo. Taip pat prieš kelis metus įvestas ir kitas patobulinimas, vadinamoji „klasterizacija“, kai pacientai su atitinkamomis diagnozėmis (infarktas, insultas, didžiosios traumos) vežami tiesiai į didžiųjų miestų ligonines. Tam tikslui pasitelkiamos ir specializuotos brigados. Kitas labai svarbus GMP stočių veiklos aspektas – tai brigadų skaičius. Brigadų skaičius yra išvestinis dydis, paskaičiuojamas pagal kiekvienos konkrečios savivaldybės gyventojų skaičių, tačiau bet kuriuo atveju vienoje savivaldybės teritorijoje brigadų negali būti mažiau nei dvi. Vykdant įvairias GMP reformas buvo pasiekta, kad šiuo metu kiekvienoje GMP stotyje nebeliko savos dispečerinės, o iškvietimus priima dispečerinės, esančios didžiuosiuose miestuose. Sveikatos apsaugos ministro įsakymais taip pat yra nustatoma, kokia medicinos ir gyvybės palaikymo įranga turi būti kiekviename GMP automobilyje ir kokius vaistus privalo turėti kiekviena GMP stotis, taip pat papildomai nustatyti reikalavimai asmeninėms apsaugos priemonėms ir keli kiti mažiau svarbūs reikalavimai veiklai. Taigi, viskas atrodo daugiau mažiau aišku. Tada kyla klausimas, kodėl nuolat kalbama apie poreikį reformuoti GMP sistemos veiklą?

Pradžioje reikia aiškiai suvokti, kad nors Lietuva ir padalinta į šešiasdešimt savivaldybių, tačiau visos jos yra ganėtinai skirtingos. Juk nė vienas nedrįstumėm sakyti, kad Vilniaus miesto ir Jonavos rajono savivaldybės yra identiškos, o jose sprendžiami klausimai ir kylančios problemos yra vienodos. Savivaldybės skiriasi jose gyvenančių žmonių skaičiumi, žmonių amžiumi, jų pasiskirstymu savivaldybės teritorijoje. Pavyzdžiui, Jonavos rajono savivaldybę negalime vadinti „kaimiškąja“, nes joje du trečdaliai gyventojų gyvena Jonavos mieste, o besiribojanti Kaišiadorių rajono savivaldybė jau yra „kaimiškoji“, nes didesnė gyventojų dalis gyvena ne pačiame Kaišiadorių mieste, o rajono miesteliuose, gyvenvietėse ir kaimuose, todėl šios dvi besiribojančios savivaldybės yra labai skirtingos, jose esančiu užimtumu – vienur dominuoja pramonė, kitur – žemdirbystė, dar kitur – turizmo industrija ir t. t.

Toliau reikia įvertinti, kad kiekvienos savivaldybės teritorija ir pats teritorinis išsidėstymas yra labai skirtingas. Vėl pavyzdžiu galime imti Jonavos rajono savivaldybę, kurioje pats miestas yra savivaldybės centre ir su nedidelėmis išimtimis GMP brigada net į atokiausius vienkiemius važiuoja panašiu atstumu, tačiau pakanka žvilgtelėti į kitas savivaldybes, kad ir į Jurbarko, kur rajonas yra ištęstas, kad suprastumėme, jog tenai situacija nuo Jonavos labai skiriasi. Jeigu įvertinsime savivaldybes, tarkime, asfaltuotų kelių ir žvyrkelių aspektu – čia vėl didžiuliai skirtumai: Vilniuje, Kaune, Klaipėdoje, kituose didžiuosiuose miestuose (ypač tuose, kurie yra apsupti žiedinių savivaldybių) GMP brigadoms ir atstumai vykstant į iškvietimą yra mažesni, ir važiuoti galima patogiai asfaltuotais keliais ir gatvėmis. Tačiau didžiuosiuose miestuose GMP brigados susiduria su automobilių kamščiais, šviesoforais, kartais siauromis ir nepatogiomis senamiesčių gatvėmis. Tokiu būdu atvykimo laikas pas pacientą gali skirtis ne minutėmis, o dešimtimis minučių. Šis klausimas taip pat sprendžiamas, tačiau jo sprendimas, kai GMP brigados fiziškai išdėstomos skirtingose vietose – taip pat nėra vertinamas tik teigiamai ar neigiamai, nes skirtingais atvejais, atsižvelgiant į iškvietimų pobūdį, gali susidaryti situacija, kai tariamai arčiau esanti brigada atvyks vėliau.

Kitas itin svarbus GMP darbo aspektas – iškvietimo pobūdis. Nemažą kvietimų dalį sudaro ne skubūs kvietimai, kai tikrai reikia vykti įsijungus sirenas gyvybei gelbėti, o tiesiog poreikis iš vienos gydymo įstaigos pervežti pacientą į kitą gydymo įstaigą. Toks iškvietimas Vilniuje ar Kaune įvykdomas greitai, tačiau jeigu pacientą reikia pervežti iš Molėtų į Vilnių – mažiausiai trims valandoms visas rajonas netenka vienos GMP brigados ir tuo laiku telieka vienui viena GMP brigada, kuri gali padėti nelaimės atveju. Ši problema puikiai žinoma Sveikatos apsaugos ministerijai, nes jau prieš kelis metus bandyta ją spręsti gana keistu būdu – perimant pacientą pusiaukelėje. Tokie sprendimų būdai tuo metu žiniasklaidoje ir GMP atstovų, ir pačių pacientų bei jų artimųjų buvo vertinami gana neigiamai. Kitas skirtingų kvietimų aspektas – tai vertinimas, ar tikrai į dalį kvietimų reikia vykti ar ne. Juk kiekvienas iškvietimas, kuriame žmogui tereikėjo pamatuoti temperatūrą, suleisti vaistų nuo skausmo, paguosti ar tiesiog konstatuoti, kad atitinkamą problemą turi spręsti šeimos gydytojas – tai laikas ir pinigai, kurie galėjo būti skirti tikrai skubiai pagalbai. Ne pirmus metus diskutuojama, ar už tokį kvietimą kviečiantysis neturėtų susimokėti, tačiau aiškiai matomi tokio pasiūlymo įvykdymo kaštai: kas ir kaip spręs dėl apmokestinimo, kas ir kaip „paims“ pinigus, kas ir kaip išieškos tokias pinigų sumas kviečiančiam atsisakius mokėti ir pagaliau, kas itin svarbu, labai dažnai kviečiantysis nėra tas asmuo, kuriam reikia skubios pagalbos, ir jis negali nuspręsti, ar pagalba yra būtina, ar tik jam taip atrodo, todėl šios diskusijos daug metų taip ir lieka diskusijomis.

Labai svarbus aspektas, kuris ypač išryškėjo pandemijos metu – nepakankamas GMP stočių aprūpinimas asmens apsaugos priemonėmis, dezinfekcija, tam tinkamos infrastruktūros stoka. Dažna GMP stotis mažojoje savivaldybėje nuo seno glaudžiasi ne tik, kad tam tikslui nepritaikytose patalpose, bet ir priverstos savo automobilius pastoviai laikyti po atviru dangumi. Įsivaizduokime, kaip reikia atlikti pilną GMP automobilio vidaus dezinfekciją po „kovidinio“ ligonio pervežimo, jeigu lauke žiema, o GMP automobiliui nėra net garažo, kuriame visa tai galima būtų atlikti. Ir vėl nepamirškime, kad dažnu atveju tai yra vienas iš dviejų automobilių, o tai reiškia, kad tuo metu, kai jis yra dezinfekuojamas – rajonui aptarnauti liko viena GMP brigada.

Problemų aprašymą galima būtų tęsti ir tęsti – didelė tema yra GMP personalo darbo užmokestis, naujo personalo ruošimas ir pritraukimas, tačiau dabar pasiekta vieta, kai ir savęs, ir Sveikatos apsaugos ministerijos, ir politikų, ir GMP vadovų galima klausti – o kas yra daroma, kas yra planuojama ir kokia strateginė ateities kryptis?

Kas yra daroma jau iš dalies paliečiau. Kas yra planuojama? Kadangi mūsų valstybėje rinkėjai kas ketverius metus gana radikaliai nusprendžia iš vienų politikų atimti valdžios svertus ir juos patikėti kitiems politikams, tai radikalios GMP pertvarkos, nors ir kartkartėmis užgimstančios politikų ir ministerijos valdininkų galvose, dažniausiai taip ir lieka kalbų ir pasitarimų lygyje. Ne pirmą dešimtmetį diskutuojama, kad GMP sistemą reikia centralizuoti. Ministerijos ir Seimo „koridoriuose“, ir posėdžių salėse kalbam, koks turėtų būti centralizacijos modelis, kiek po pertvarkos turėtų likti GMP stočių/ įstaigų – galbūt dešimt (t. y. tiek, kiek dabar yra apskričių), galbūt penkios (t. y. suskirstant pagal kitokius kriterijus), o galbūt viena (kaip sėkmės pavyzdys pristatoma Latvija). Kol kas šiuo klausimu nesutaria nei ministerija, nei GMP stotis vienijanti GMP asociacija. Nesutariama ne tik todėl, kad sprendimui priimti reikia bendro konsensuso tarp ministerijos, savivaldybių ir pačių GMP stočių, bet ir todėl, kad šis sprendimas (akivaizdu) palies kelias dešimtis GMP stočių direktorių, kurie blogiausiu atveju neteks savo darbo, o geriausiu atveju liks filialų vadovais, taip pat skirtingos savivaldybės skirtingai vertina stipriąsias ir silpnąsias centralizacijos puses, tuo labiau kad visuomenės opinija šiuo metu nėra teigiama bet kokio tipo centralizacijai, kuri paprastai reiškia darbo vietų mažinimą. Nors dažniausiai minimas Latvijos pavyzdys, kuri jau ne pirmus metus dirba su viena centrine GMP stotimi, tačiau dar neteko skaityti gilesnių tyrimų ir palyginimų, kas ir kaip iš esmės pasikeitė.

Mano manymu, visos GMP reformų diskusijos turi susivesti ne (tik) į centralizaciją, bet į pacientų aptarnavimo kokybę. Tai turi būti esminis ir pagrindinis valstybės siekis. Kaip ir kiekvienas „kokybės“ apibrėžimas, GMP veiklos kokybė turi kelis svarbiausius aspektus, kur pats svarbiausias punktas – tai atvykimo pas pacientą greitis ir/arba paciento pristatymo į artimiausią kvalifikuotą gydymo įstaigą greitis. Todėl bet kokie siūlymai, kaip reformuoti greitąją medicinos pagalbą, turi būti vertinami būtent per kokybės prizmę. Esu asmeniškai bendravęs su pacientų artimaisiais, kurie laukė GMP atvykimo ir jiems kiekviena laukimo minutė buvo tiesiog amžinybė. Šiuo atveju greitis yra kokybė.

Tokiu būdu, vertindami kokybę, galime vertinti visas esamas ir žinomas GMP problemas ir žinoti, KĄ reikia keisti. Žinodami, KĄ reikia keisti ir tobulinti, galėsime įvertinti, KAIP tai daryti ir KIEK tai gali kainuoti valstybei. Tik tokiu atveju nepolitikuodami ir neveidmainiaudami galėsime atsakyti, kad arba vykdome iškeltus tikslus, arba dar negalime to padaryti, nes valstybei tiesiog trūksta finansinių išteklių tai padaryti.

Taigi, pirmas dalykas, kuris yra būtinas kokybei pasiekti – tai GMP automobilių parkas. Didžioji GMP automobilių dalis, ypač mažesnėse savivaldybėse – yra seni, šimtus tūkstančių kilometrų nuvažiavę, nuolat remontuojami. Finansinės galimybės juos keisti naujais yra labai ribotos, ir vėl – mažosiose savivaldybėse – beveik neįmanomos, todėl jų GMP stotys turi stovėti su ištiesta ranka prie ministerijos durų ir prašyti naujų automobilių. Tikrai nėra sudėtinga įvertinti, kiek visoje Lietuvoje ir kokiu periodiškumu keisti GMP automobilius tam, kad jie atitiktų kokybiško aptarnavimo kriterijų. Iš karto galiu pasakyti, kad kasmet susidaranti suma būtų tikrai įspūdinga. Dar vienas aspektas, kuris nėra paliečiamas diskusijose – tai pats automobilis. GMP automobiliais Lietuvoje prekiauja, berods, trys įmonės, kurios perka paprastus mikroautobusus ir juos atitinkamai modifikuoja. Deja, tai tikrai neapima variklio galios ar pravažumo didinimo. Kas iš jūsų žino, kad tokiame standartiniame mikroautobuse sudedama įrangos, kuri automobilio svorį padidina daugiau nei dviem tonomis? Kodėl neperkami galingi ir padidinto pravažumo mikroautobusai? O kaip tokiu atveju galėsi konkuruoti rinkoje? Teko ne kartą diskutuoti su vairuotojais, kurie skundėsi, kad galėtų greičiau važiuoti pas pacientus bei greičiau juos vežti į gydymo įstaigą, bet GMP automobilis tiesiog to negali padaryti dėl silpno variklio. Taigi, nors GMP automobiliai ir perkami mažiausia kaina, tačiau ar tai prisideda prie galutinio tikslo – prie greitesnio atvykimo pas pacientą? Galėčiau pateikti ne vieną pavyzdį iš daugelio kaimiškųjų savivaldybių, kai esant blogam orui patį GMP automobilį teko traukti jiems užklimpus. Galingas ir didelio pravažumo GMP automobilis – tai ne kaprizas ir ne žaisliukas, o visiška būtinybė. Ir joks naujas teisės aktas, įpareigojantis dar greičiau vykti į iškvietimo vietą, nepadės, jeigu GMP automobilis turės dūstantį silpną variklį.

Kuo greitesniam paciento pasiekiamumui neužteks vien naujų GMP automobilių. Jų turi būti pakankamas skaičius. Pakankamumo kriterijus taip pat nėra labai sunkiai apskaičiuojamas – tereikia įvertinti esamus atstumus, esamą kelių būklę, brigadų skaičių, praleidžiamą laiką pervežant pacientus ir kitus aspektus, ir tokiu būdu nesunkiai suskaičiuosime, kiek konkrečioje teritorijoje turi būti GMP brigadų. Manau, kad kiekviena GMP stotis iš esmės jau šiandien galėtų pasakyti, kokius brigadų skaičiaus trūkumus turi. Tik esant pakankamam GMP brigadų skaičiui galime toliau kalbėtis ir svarstyti, kaip jos turi būti teritoriškai išdėliojamos vadinamosiose pastotėse. Tačiau toks dėliojimas per pastotes nedidinat brigadų skaičiaus man primena mažos picos dalinimą dideliam skaičiui valgytojų: jeigu ją supjaustysime į daugiau gabaliukų – nuo to picos nepadaugės.

Greitas atvykimas pas pacientą nereiškia, kad jam bus greitai suteikta tinkama pagalba. Džiugu, kad didžiuosiuose miestuose GMP stotys yra finansiškai pajėgios išlaikyti GMP brigadas su trimis nariais, tačiau tai tėra mažųjų GMP stočių svajonė, nes esamo finansavimo iš teritorinių ligonių kasų tam tiesiog nepakanka. Dažna situacija, kai dviejų narių brigadai atvykus į kvietimo vietą pacientą reikia pernešti į automobilį, o kaip tai padaryti be pagalbos iš šalies, kai brigadoje dirba felčerė/slaugytoja ir vairuotojas, t. y. vienas iš brigados narių yra moteris, kuriai pagal higienos normas tiesiog draudžiama kelti didesnius svorius. Tenka kviesti ir prašyti aplinkinių pagalbos, o tai vėl ir vėl yra papildomos laiko sąnaudos. Todėl kalbant apie kokybę – reikia kalbėti apie papildomų brigadoje dirbančių darbuotojų įdarbinimą.

Taigi, galime daug diskutuoti apie GMP pertvarką, centralizavimą, valdymo sistemos keitimą, finansavimo modelį ir kitus, mano manymu, antraeilius dalykus, tačiau pirmiausia turime galvoti apie pacientą ir kaip jam užtikrinti kuo aukštesnę greitosios medicinos pagalbos kokybę. Išsakydamas savo nuomonę, labai noriu paskatinti ir sveikatos apsaugos ministrą, ir GMP asociaciją, visus GMP stočių vadovus ir pagaliau – Vyriausybę – nepamiršti, kokiu tikslu norima daryti pertvarką, jeigu jau sutinkame visi, kad daryti ją būtina. Ir tikrai nereikia pamiršti GMP stotyse dirbančių felčerių/slaugytojų, paramedikų, vairuotojų, administracijų darbuotojų, nes jų atlyginimai visoje sveikatos sistemoje nėra patys didžiausi.

51
Dalinkis naujienomis